Obec Police
Police 142
756 44 p. Loučka	

V .................................. dne ........................

Seznam delegovaných členů a náhradníků do okrskové volební komise pro volbu do zastupitelstva obce, která se uskuteční ve dnech 5. a 6. října 2018, 

V souladu s ust. § 17 odst. 1 a 2 zák. č. 491/2001 Sb., o volbě do zastupitelstev obcí a o změně některých zákonů, ve znění pozdějších předpisů, tímto:

název:             ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

deleguje v zákonem stanovené lhůtě (tj. nejpozději do 16.00 hod. 30. dne přede dnem voleb = do 5. 9. 2018) níže uvedeného člena a náhradníka do okrskové volební komise obce Police.

Člen:
	Jméno a příjmení	Datum narození	Místo trvalého pobytu (dle OP)	ID datové schránky
nepovinný údaj	e-mailová adresa
nepovinný údaj	Telefonní číslo
nepovinný údaj	

Náhradník:
	Jméno a příjmení	Datum narození	Místo trvalého pobytu (dle OP)	ID datové schránky
nepovinný údaj	e-mailová adresa
nepovinný údaj	Telefonní číslo
nepovinný údaj	

Jméno a příjmení oprávněného delegovat:	……………………………….   			………………….………………………….
podpis oprávněného delegovat

*) uvede se odpovídající